Dzisiaj porozmawiamy sobie na jeden z najbardziej pasjonujących i palących tematów w fizjoterapii i medycynie. Postaramy się odpowiedzieć na pytanie czy krążki międzykręgowe, potocznie zwane ,,dyskami”, wypadają? Ostatnimi czasy coraz częściej dochodzi do negacji znaczenia dysków w kontekście niespecyficznych bólów kręgosłupa lędźwiowego. Samo pojęcie “wypadania” dysku jest oczywiście dużym uproszczeniem i nie ma dużego związku z rzeczywistością, jednakże jak to wygląda w rzeczywistości? Cytując wybitnego polskiego ortopedę Profesora Artura Dziaka “90% niespecyficznych bólów kręgosłupa lędźwiowego ma pochodzenie dyskowe”.
Wyjaśnienie pojęć:
Bulging - Terminy "wybrzuszenie" lub "wybrzuszanie" odnoszą się do uogólnionego rozszerzenia tkanki dysku poza krawędzie wyrostków kolczystych. Takie wybrzuszenie obejmuje więcej niż 25% obwodu dysku i zazwyczaj rozciąga się na stosunkowo niewielką odległość, zwykle mniejszą niż 3 mm, poza krawędzie wyrostków kolczystych.
Protruzja - Wypukliny dysków to ogniskowe lub zlokalizowane nieprawidłowości brzegu dysku, które obejmują mniej niż 25% obwodu dysku. Krążek jest "wystający", jeśli największy wymiar między krawędziami materiału krążka poza przestrzenią dysku jest mniejszy niż odległość między krawędziami podstawy tego materiału dysku, który rozciąga się poza przestrzeń dysku.
Ekstruzja - zwana przepukliną kręgosłupa, jest to zaawansowane stadium choroby, w której dochodzi do przerwania ciągłości pierścienia włóknistego. Jądro miażdżyste wychodzi poza obręb krążka, dlatego też ekstruzja potocznie nazywana jest „wypadnięciem dysku" Leczenie tego etapu dyskopatii, wymaga interwencji chirurgicznej
Dlaczego więc ten temat nadal wiąże się z taką ilością wątpliwości?
Odpowiedzmy sobie zatem na pierwsze zadane dzisiaj pytanie: dyski nie wypadają jednak się odkształcają. Krążek międzykręgowy zbudowany jest z żelowego jądra znajdującego się centralnie oraz z łącznotkankowej struktury pierścienia znajdującej się dookoła. Włókna pierścienia wnikają w głąb jądra miażdżystego tworząc swoistą zwartą strukturę. Oprócz tego krążek otoczony jest przez wiele struktur anatomicznych, z którymi ma bezpośrednie połączenie. Jako że są one słabo ukrwione i unerwione, połączone są bezpośrednio z trzonami sąsiadujących ze sobą kręgów za pomocą struktur zwanych blaszkami granicznymi, za pomocą których odbywa się proces odżywiania krążka poprzez proces dyfuzji zgodnej z gradientem ciśnień. Badania przeprowadzone przez Charnleya wykazały, że krążek międzykręgowy może absorbować substancje odżywcze i wodę z blaszek krańcowych nawet będąc znacząco ściskany przez sąsiadujące kręgi i będąc tym samym pod wpływem wysokiego ciśnienia. Fenomen ten jest tłumaczony żelowymi właściwościami jądra miażdżystego. W warunkach normy siła wchłaniania żelu jądra równoważy siłę ucisku, jednakże gdy nacisk jest zbyt duży jądro tę wodę oddaje. Gdy nacisk ponownie się zmniejsza jądro natomiast ponownie tą wodę zasysa. Nacisk na krążek jest determinowany pozycją i aktywnością dnia codziennego takimi jak: chodzenie, stanie, siedzenie lub podnoszenie. W miarę upływu czasu wytrzymałość jądra na działające na niego siły się zmniejsza, dochodzi do upośledzenia zatrzymywania wody przez jądro przez co krążek może znieść tylko przeciętne naciski. Według badań Puschela uwodnienie jądra w ciągu życia może naturalnie spaść o około 20% natomiast pierścienia włóknistego o około 8%. Wszystkie te zmiany połączone z naturalnym codziennym “zużywaniem” się tkanek mogą prowadzić do wystąpienia przepukliny dyskowej.
Jednakże czy występowanie samej przepukliny oznacza wyrok? Okazuje się że nie.
Nieistotny jest rozmiar przepukliny ani nawet jej występowanie w badaniu obrazowym, ważne natomiast jest to. na co przepuklina uciska. Badania przeprowadzone przez Jensen i wsp. na grupie 98 pacjentów bez objawów bólowych oraz grupie 27 osób z objawami bólowymi za pomocą obrazowania rezonansem magnetycznym wykazały, że tylko 36% pacjentów miało zdrowe dyski na wszystkich poziomach odcinka lędźwiowego. U 52% pacjentów występował bulging krążka przynajmniej na jednym poziomie, u 27% pacjentów stwierdzono protruzję a tylko 1% charakteryzował się ekstruzją. Wniosek z tego badania jest taki że występowanie zmian, takich jak protruzja czy bulging, w obrębie kręgosłupa lędźwiowego u pacjentów z bólem dolnego odcinka lędźwiowego często jest przypadkowe. Co zatem powoduje ból? Badania wykazują, że głównym winowajcą jest ucisk mechaniczny na struktury nerwowe i towarzyszący temu stan zapalny drażniący nocyceptywne receptory znajdujące się na tychże strukturach. Logicznym jest zatem, że aby pozbyć się dolegliwości bólowych, należy usunąć przyczynę problemu, czyli ucisk krążka na struktury nerwowe powodujący stan zapalny.
Czy terapia manualna może coś tutaj poradzić? Oczywiście że tak!
Nadrzędna w przypadku niespecyficznych bólów kręgosłupa lędźwiowego jest odpowiednia diagnostyka zarówno obrazowa, jak i funkcjonalna. Dopiero wtedy możemy dostrzec korelację zaburzeń na badaniu obrazowym do objawów występujących u pacjenta i z dużą dozą prawdopodobieństwa określić przyczynę problemu. Jednak czy krążek można “wpakować na miejsce”? Stwierdzenie to jest celowym ironicznym uproszczeniem, jednak liczne badania wykazują możliwość repozycji materiału dyskowego. Jedna z teorii tłumaczy to zjawisko napięciem więzadła podłużnego tylnego - jest ono bowiem zrośnięte z dolnymi dyskami oraz strukturami nerwowymi. Jego napięcie może wytwarzać podciśnienie, które zasysa jądro na miejsce. Mechanizm ten jednak nie został jeszcze potwierdzony naukowo. Jednym z narzędzi używanym przez terapeutów manualnych do resorpcji materiału dyskowego jest trakcja - liczne badania dowodzą skuteczności wyciągu trakcyjnego w przypadku leczenia przepuklin dyskowych. Najlepszym przykładem są badania przeprowadzone przez Onel i wsp. dowodzące skutecznego działania trakcji w kontekście resorpcji materiału jądrowego dysku. Podczas obrazowania tomografem komputerowym w czasie trwania trakcji zaobserwowano cofanie się materiału dyskowego skorelowane ze zmniejszeniem objawów bólowych praktycznie u wszystkich pacjentów poddanych badaniu. Pacjenci, których dolegliwości nie poprawiły się podczas trwania badania. mieli duże boczne ekstruzje. Paradoksalnie, to badanie potwierdza teorię o znaczeniu więzadła podłużnego tylnego w procesie resorpcji materiału dyskowego.
Co jednak z pacjentami, których przepukliny nie nadają się do wyciągu trakcyjnego z powodu np. właśnie dużej ekstruzji lub pierwotnie bocznej przepukliny? Odpowiedzią jest samoleczenie. Istnieje duże prawdopodobieństwo (około 60%) że przepuklina w takim przypadku wchłonie się samoistnie w czasie nieprzekraczającym 13 miesięcy. W takim przypadku również terapia manualna ma duże znaczenie ze względu na całą masę technik mięśniowo-powięziowych, drenujących czy stawowych, mających na celu wspomaganie samoleczenia oraz działanie przeciwbólowe. Tak więc - nie zastanawiaj się! Twoje zdrowie jest w Twoich rękach! Najwyższy czas ponownie wrócić do sprawności pod okiem wykwalifikowanych specjalistów w Centrum Rehabilitacji KORE.
Autor artykułu: mgr fizjoterapii Mateusz Kujawa
Bibliografia:
1. CHARNLEY J. The imbibition of fluid as a cause of herniation of the nucleus pulposus. Lancet. 1952 Jan 19;1(6699):124-7. doi: 10.1016/s0140-6736(52)92428-8. PMID: 14889781.
2. Fardon DF, Williams AL, Dohring EJ, Murtagh FR, Gabriel Rothman SL, Sze GK. Lumbar disc nomenclature: version 2.0: Recommendations of the combined task forces of the North American Spine Society, the American Society of Spine Radiology and the American Society of Neuroradiology. Spine J. 2014 Nov 1;14(11):2525-45. doi: 10.1016/j.spinee.2014.04.022. Epub 2014 Apr 24. PMID: 24768732.
3. Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, Modic MT, Malkasian D, Ross JS. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med. 1994 Jul 14;331(2):69-73. doi: 10.1056/NEJM199407143310201. PMID: 8208267.
4. Onel D, Tuzlaci M, Sari H, Demir K. Computed tomographic investigation of the effect of traction on lumbar disc herniations. Spine (Phila Pa 1976). 1989 Jan;14(1):82-90. doi: 10.1097/00007632-198901000-00017. PMID: 2913674.
5. Takahashi N, Yabuki S, Aoki Y, Kikuchi S. Pathomechanisms of nerve root injury caused by disc herniation: an experimental study of mechanical compression and chemical irritation. Spine (Phila Pa 1976). 2003 Mar 1;28(5):435-41. doi: 10.1097/01.BRS.0000048645.33118.02. PMID: 12616153.
6. Teplick JG, Haskin ME. Spontaneous regression of herniated nucleus pulposus. AJR Am J Roentgenol. 1985 Aug;145(2):371-5. doi: 10.2214/ajr.145.2.371. PMID: 3875236.
Podręczniki:
1. Artur Dziak - Bóle krzyża; Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich Warszawa 1984
2. J.H Cyriax, P.J Cyriax - Cyriax's Illustrated Manual of Orthopaedic Medicine